Daniel Mauriño, Coordinador del Programa de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos de la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI)

“Los buenos pilotos son aquellos que cometen errores y los recuperan sin consecuencias negativas gracias a una adecuada gestión”

Con el característico acento argentino, pausado y reflexivo, Daniel Mauriño expone sus argumentos y lanza sus mensajes con la rotundidad y la fuerza que dan la experiencia y el conocimiento. Aunque en 1989 dejó Aerolíneas Argentinas para incorporarse a la OACI, se reivindica a si mismo como piloto y, aprovechando su estancia en España, menciona siempre que puede sus orígenes gallegos. Con una claridad meridiana y un realismo aplastante quita la venda de los ojos a quienes no quieren reconocer las debilidades del transporte aéreo, pero también destaca las fortalezas y las cualidades del sistema y de sus profesionales para, con los recursos y herramientas adecuados, gestionar correctamente las amenazas y errores, mejorar día a día y “no rendirse”.

El error humano es inevitable, pero ¿se puede minimizar su aparición?, ¿se puede controlar?
El error es un componente normal de la conducta humana. Lo que pasa es que hasta ahora todos las investigaciones se habían centrado siempre en los distintos tipos de error y los mecanismos subyacentes para entenderlo y evitarlo; y lo que nos ha costado mucho tiempo entender en aviación es que tratamos con errores operativos, es decir, errores con consecuencias negativas en las operaciones. Desde este punto de vista no interesan tanto los mecanismos subyacentes al error, sino que una vez cometido el error éste no tenga consecuencias negativas para la seguridad. Porque un error sin consecuencias negativas, a efectos operativos, jamás existió. Comos agentes de seguridad lo que nos interesa es alcanzar ese estado ideal que es seguridad en las operaciones de vuelo. Si yo cometo un error, por ejemplo me olvidó de bajar el tren de aterrizaje y no recupero las consecuencias de ese error tendré un resultado negativo, un accidente. Pero si corrijo el error, el error dejó de existir.
Con la gestión de errores y amenazas estamos aceptando que el error es inevitable y lo que nos interesa es reforzar las aptitudes y habilidades de los tripulantes para minimizar las consecuencias de esos errores. Así, frente a la doctrina convencional que afirma que los buenos pilotos no cometen errores, ahora decimos que los buenos pilotos son aquellos que cometen errores y los recuperan sin consecuencias negativas gracias a una adecuada gestión.
Pasamos de una visión científica y de investigación a una visión operativa que es la que nos interesa como agentes de seguridad. El cambio es inevitable. Las viejas generaciones serán más reacias, pero llegarán las nuevas generaciones formadas bajo esta mentalidad y será lo normal.

En ocasiones un exceso de normativa y poco armonizada ¿puede llevar al error?
El error es al sistema de aviación lo que la fiebre al organismo humano; es un síntoma, no una enfermedad. El error es una advertencia de deficiencias en la arquitectura del sistema. Una normativa inadecuada es un problema sistémico que puede generar situaciones deficientes.
Una deficiencia normativa puede vivir años en el sistema sin producir ninguna consecuencia hasta que se combinan una serie de factores y surge el error.
Antes investigábamos un accidente hasta determinar sus causas y cuando llegábamos al error humano parábamos. En la nueva visión se inicia la investigación a partir del error humano para determinar los problemas profundos.
El origen de muchos errores son deficiencias en los procesos organizacionales, como presupuestos deficientes, normativas inadecuadas, malas comunicaciones, etc. Si los procesos son robustos reducimos las posibilidades de que aparezca el error, pero nunca desaparecerán del todo, siempre habrá un riesgo residual.
La idea de perfección y cero accidentes no sirve. Lo que hay que hacer es incrementar la resistencia de nuestro sistema de manera que sea lo menos vulnerable posible a riesgos y errores. Pero no debemos engañarnos a nosotros mismos, porque siempre habrá accidentes.
Una normativa no puede cubrir todas las posibilidades reales del sistema. Siempre habrá un desfase entre la partitura y lo que se interpreta. El sistema no sigue siempre la partitura y aquí es donde se inserta la noción de la gestión de la seguridad, lo cual implica cierto grado de control y cierto grado residual que está fuera de nuestras manos. Nuestra gestión viene determinada por los recursos que tenemos.
Precisamente hablando de recursos, parece que herramientas como TEM, ¿son sólo aplicables en países con una cultura de seguridad desarrollada? Todos los años las estadísticas de siniestralidad aérea dejan balances negativos en los países del tercer mundo

¿Cómo se pueden reducir las diferencias y extender la cultura de seguridad a esas regiones?
La noción de la gestión de la seguridad es una noción anglosajona, la industria aeronáutica es anglosajona y en la definición de la tecnología hay muchas pautas anglosajonas. Porque la tecnología no está libre de la influencia de la cultura.
Cuando surgen problemas en esa industria buscamos soluciones que encajen con el sistema anglosajón y como la aviación forma parte del mundo global se trasportan a otros lugares, a Iberoamérica, a África, etc. pensando que las soluciones a los problemas de la aviación que funcionan en Norteamérica y en Europa occidental van a funcionar igual, y no es así. La noción de gestión de seguridad es anglosajona y parte de su realidad, es decir, parte del hecho de que va a haber información disponible, colaboración de la industria a la hora de reconocer errores en base a un sistema jurídico, etc. pero esto que es alcanzable en países anglosajones no lo es tanto en Sudamérica o en Europa. Es decir, se está exportando una solución para todo el mundo sin que haya cierta aclimatación cultural de la solución. La cultura de seguridad se tiene que desarrollar a través de educación, de cambios estructurales de algunas normas o leyes que permitan el acceso a la información y de la asignación
de recursos. Sin dinero no hay seguridad, no hay que darle más vueltas. Por eso es fundamental contar con los más altos directivos del sistema, ya que son quienes controlan la asignación de recursos.
Será un proceso lento. La aviación odia la revolución, todos los cambios son fruto de la evolución. Hay que fijarse metas y objetivos graduales para una aplicación realista de recursos.
Y hablando de recursos hablamos de prioridades. Las de África no son las de España, en África la prioridad es que la gente coma y es una realidad que no se puede negar. Creo que la gestión de la seguridad va a funcionar muy bien en América del Norte, Europa, países mediterráneos, América del Sur y en algunos países del Ásia-pacífico y Centroamérica y donde no va a funcionar, por los problemas contextuales, es en África. África necesita otras soluciones más básicas, menos sofisticadas.

¿Qué papel deben jugar las autoridades aeronáuticas en esta materia?
La industria y la autoridad tienen puntos de vistas diferentes y, por tanto, conflictos, pero puede haber un acercamiento. Hace falta una mayor flexibilidad en los procesos que se deben ejecutar para alcanzar ciertas metas. Las metas son las mismas, pero cómo se alcancen es responsabilidad de la industria. La autoridad tiene la prioridad de proteger el bien social, mientras el operador, además de interesarse por la protección social, se preocupa sobre todo por alcanzar objetivos de producción.
Es decir, tenemos dos organizaciones que tratan de interconectar, pero los objetivos finales de cada una de ellas no son exactamente iguales. Por eso es inevitable que haya problemas. La industria se queja de que les ahogan en producción y la autoridad se convierte en guardián de vida y bienes. Y aquí aparece de nuevo la asignación de recursos, porque se pueden dedicar recursos para producir y para proteger. Lo importante es que haya diálogo entre la autoridad de control y el explotador de servicios para que la primera sepa realmente lo que está ocurriendo.

¿Cómo ve esta situación en el caso de España?
Personalmente pienso que la DGAC española va por el buen camino y hay esperanza. Se está acercando a la industria, es flexible y con el actual director se puede ser optimista. Hay un cambio generacional con nuevas formas de pensar. También hay personas de otras generaciones acostumbradas a trabajar según el proceso tradicional que piensan que si hasta ahora las cosas han ido bien no hay necesidad de cambiar. Tiene que haber una transición gradual y paulatina de manera que cuando cambiamos una estructura por otra ya tenemos la certeza de que va a funcionar.

Hay un tema especialmente sensible que es el de la confidencialidad de las comunicaciones ¿OACI tiene en marcha alguna iniciativa para proteger la información de los CVR y FDRR?
OACI ha publicado una enmienda al anexo 13, que es el que trata la investigación de accidentes e incidentes. La enmienda contiene un adjunto que establece una guía legal para la protección de fuentes de información de la seguridad operacional. Esa guía legal fue desarrollada a partir de una resolución de la Asamblea, que encargó a la Secretaría de la OACI el desarrollo de un marco de referencia legal que los estados pudiesen usar para adoptar su normativa interna y proteger a dichas fuentes.
Si pedimos reportes voluntarios sobre lo que está mal y los errores cometidos para después castigar, esa información no va a llegar. Esta guía legal emana de la Asamblea, que es el máximo órgano de la OACI, y ya está incorporada a la normativa OACI. Incluye una serie de definiciones sobre uso debido e indebido, qué se considera fuente de información, reglas de protección, excepciones, etc. y hay un párrafo dedicado a la protección de los CVR, porque se considera que el CVR es una intrusión en el lugar de trabajo. Y realmente lo es porque el CVR no sólo capta la comunicación operativa, sino que también capta conversaciones sobre temas personales. Lo que capta el CVR debe ser considerado como información privilegiada que merece una protección excepcional. Es lo más que podemos hacer por el momento.

¿Qué otras iniciativas de OACI están ahora en marcha para incrementar la cultura de seguridad?
La gran iniciativa de seguridad de la OACI en este momento y sus prioridades son el programa de vigilancia de seguridad operacional, el USOP, y el programa SMS (Safety Management System). USOP ya está desarrollado e implementado y respecto a SMS se está completando el desarrollo.
Precisamente, otro de los motivos de mi presencia en España es el curso que vamos a dar a la DGAC sobre implementación de SMS. Actualmente vamos a todos los estados que nos solicitan recibir este curso y España fue uno de los primeros. La DGAC quiere tener bien claro cómo es el proceso de implementación de SMS desde la perspectiva de la autoridad.

Por último, quisiera que enviara un mensaje para los colegiados como valedores de la seguridad aérea
A título oficial les diría que el piloto es el guardameta del sistema aeronáutico, cuando todo lo demás falla sólo queda el piloto. Su función debe ser desempeñar ese rol de la mejor manera posible y los valores éticos tradicionales de la profesión siguen siendo válidos y relevantes también con esta nueva visión de la seguridad, valores en los que yo creo profundamente.
A nivel personal, somos mejores de lo que nos creemos. Hay un complejo de inferioridad en Latinoamérica y España y parece que los estadounidenses son mejores, pero yo me revelo a esa noción. Nosotros tenemos nuestros valores y nuestra herencia y las fortalezas de los anglosajones pueden ser nuestras debilidades, pero por otro lado nosotros también tenemos fortalezas que se invierten. Tenemos que construir sobre nuestras fortalezas, nuestra capacidad de adaptación, nuestro potencial intelectual, nuestra energía y resistencia al viento en contra, nuestra capacidad de salir de situaciones adversas. Son fortalezas propias de un medio menos estructurado y más exigente que los gringos no tienen. Debemos construir bajo el principio tan latinoamericano de jamás bajar los brazos, no rendirse.

Fecha de Publicación: (27/08/2007)

Fuente: Sonia Álvarez/Aviador
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