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Daniel Mauriño, Coordinador del Programa de Seguridad
de Vuelo y Factores Humanos de la Organización Internacional
de Aviación Civil (OACI)
“Los buenos pilotos son aquellos que cometen errores
y los recuperan sin consecuencias negativas gracias a una
adecuada gestión”
Con el característico acento argentino, pausado y
reflexivo, Daniel Mauriño expone sus argumentos y lanza
sus mensajes con la rotundidad y la fuerza que dan la experiencia
y el conocimiento. Aunque en 1989 dejó Aerolíneas
Argentinas para incorporarse a la OACI, se reivindica a si
mismo como piloto y, aprovechando su estancia en España,
menciona siempre que puede sus orígenes gallegos. Con
una claridad meridiana y un realismo aplastante quita la venda
de los ojos a quienes no quieren reconocer las debilidades
del transporte aéreo, pero también destaca las
fortalezas y las cualidades del sistema y de sus profesionales
para, con los recursos y herramientas adecuados, gestionar
correctamente las amenazas y errores, mejorar día a
día y “no rendirse”.
El error humano es inevitable, pero ¿se puede minimizar
su aparición?, ¿se puede controlar?
El error es un componente normal de la conducta humana. Lo
que pasa es que hasta ahora todos las investigaciones se habían
centrado siempre en los distintos tipos de error y los mecanismos
subyacentes para entenderlo y evitarlo; y lo que nos ha costado
mucho tiempo entender en aviación es que tratamos con
errores operativos, es decir, errores con consecuencias negativas
en las operaciones. Desde este punto de vista no interesan
tanto los mecanismos subyacentes al error, sino que una vez
cometido el error éste no tenga consecuencias negativas
para la seguridad. Porque un error sin consecuencias negativas,
a efectos operativos, jamás existió. Comos agentes
de seguridad lo que nos interesa es alcanzar ese estado ideal
que es seguridad en las operaciones de vuelo. Si yo cometo
un error, por ejemplo me olvidó de bajar el tren de
aterrizaje y no recupero las consecuencias de ese error tendré
un resultado negativo, un accidente. Pero si corrijo el error,
el error dejó de existir.
Con la gestión de errores y amenazas estamos aceptando
que el error es inevitable y lo que nos interesa es reforzar
las aptitudes y habilidades de los tripulantes para minimizar
las consecuencias de esos errores. Así, frente a la
doctrina convencional que afirma que los buenos pilotos no
cometen errores, ahora decimos que los buenos pilotos son
aquellos que cometen errores y los recuperan sin consecuencias
negativas gracias a una adecuada gestión.
Pasamos de una visión científica y de investigación
a una visión operativa que es la que nos interesa como
agentes de seguridad. El cambio es inevitable. Las viejas
generaciones serán más reacias, pero llegarán
las nuevas generaciones formadas bajo esta mentalidad y será
lo normal.
En ocasiones un exceso de normativa y poco armonizada ¿puede
llevar al error?
El error es al sistema de aviación lo que la fiebre
al organismo humano; es un síntoma, no una enfermedad.
El error es una advertencia de deficiencias en la arquitectura
del sistema. Una normativa inadecuada es un problema sistémico
que puede generar situaciones deficientes.
Una deficiencia normativa puede vivir años en el sistema
sin producir ninguna consecuencia hasta que se combinan una
serie de factores y surge el error.
Antes investigábamos un accidente hasta determinar
sus causas y cuando llegábamos al error humano parábamos.
En la nueva visión se inicia la investigación
a partir del error humano para determinar los problemas profundos.
El origen de muchos errores son deficiencias en los procesos
organizacionales, como presupuestos deficientes, normativas
inadecuadas, malas comunicaciones, etc. Si los procesos son
robustos reducimos las posibilidades de que aparezca el error,
pero nunca desaparecerán del todo, siempre habrá
un riesgo residual.
La idea de perfección y cero accidentes no sirve. Lo
que hay que hacer es incrementar la resistencia de nuestro
sistema de manera que sea lo menos vulnerable posible a riesgos
y errores. Pero no debemos engañarnos a nosotros mismos,
porque siempre habrá accidentes.
Una normativa no puede cubrir todas las posibilidades reales
del sistema. Siempre habrá un desfase entre la partitura
y lo que se interpreta. El sistema no sigue siempre la partitura
y aquí es donde se inserta la noción de la gestión
de la seguridad, lo cual implica cierto grado de control y
cierto grado residual que está fuera de nuestras manos.
Nuestra gestión viene determinada por los recursos
que tenemos.
Precisamente hablando de recursos, parece que herramientas
como TEM, ¿son sólo aplicables en países
con una cultura de seguridad desarrollada? Todos los años
las estadísticas de siniestralidad aérea dejan
balances negativos en los países del tercer mundo
¿Cómo se pueden reducir las diferencias y extender
la cultura de seguridad a esas regiones?
La noción de la gestión de la seguridad es una
noción anglosajona, la industria aeronáutica
es anglosajona y en la definición de la tecnología
hay muchas pautas anglosajonas. Porque la tecnología
no está libre de la influencia de la cultura.
Cuando surgen problemas en esa industria buscamos soluciones
que encajen con el sistema anglosajón y como la aviación
forma parte del mundo global se trasportan a otros lugares,
a Iberoamérica, a África, etc. pensando que
las soluciones a los problemas de la aviación que funcionan
en Norteamérica y en Europa occidental van a funcionar
igual, y no es así. La noción de gestión
de seguridad es anglosajona y parte de su realidad, es decir,
parte del hecho de que va a haber información disponible,
colaboración de la industria a la hora de reconocer
errores en base a un sistema jurídico, etc. pero esto
que es alcanzable en países anglosajones no lo es tanto
en Sudamérica o en Europa. Es decir, se está
exportando una solución para todo el mundo sin que
haya cierta aclimatación cultural de la solución.
La cultura de seguridad se tiene que desarrollar a través
de educación, de cambios estructurales de algunas normas
o leyes que permitan el acceso a la información y de
la asignación
de recursos. Sin dinero no hay seguridad, no hay que darle
más vueltas. Por eso es fundamental contar con los
más altos directivos del sistema, ya que son quienes
controlan la asignación de recursos.
Será un proceso lento. La aviación odia la revolución,
todos los cambios son fruto de la evolución. Hay que
fijarse metas y objetivos graduales para una aplicación
realista de recursos.
Y hablando de recursos hablamos de prioridades. Las de África
no son las de España, en África la prioridad
es que la gente coma y es una realidad que no se puede negar.
Creo que la gestión de la seguridad va a funcionar
muy bien en América del Norte, Europa, países
mediterráneos, América del Sur y en algunos
países del Ásia-pacífico y Centroamérica
y donde no va a funcionar, por los problemas contextuales,
es en África. África necesita otras soluciones
más básicas, menos sofisticadas.
¿Qué papel deben jugar las autoridades aeronáuticas
en esta materia?
La industria y la autoridad tienen puntos de vistas diferentes
y, por tanto, conflictos, pero puede haber un acercamiento.
Hace falta una mayor flexibilidad en los procesos que se deben
ejecutar para alcanzar ciertas metas. Las metas son las mismas,
pero cómo se alcancen es responsabilidad de la industria.
La autoridad tiene la prioridad de proteger el bien social,
mientras el operador, además de interesarse por la
protección social, se preocupa sobre todo por alcanzar
objetivos de producción.
Es decir, tenemos dos organizaciones que tratan de interconectar,
pero los objetivos finales de cada una de ellas no son exactamente
iguales. Por eso es inevitable que haya problemas. La industria
se queja de que les ahogan en producción y la autoridad
se convierte en guardián de vida y bienes. Y aquí
aparece de nuevo la asignación de recursos, porque
se pueden dedicar recursos para producir y para proteger.
Lo importante es que haya diálogo entre la autoridad
de control y el explotador de servicios para que la primera
sepa realmente lo que está ocurriendo.
¿Cómo ve esta situación en el caso de
España?
Personalmente pienso que la DGAC española va por el
buen camino y hay esperanza. Se está acercando a la
industria, es flexible y con el actual director se puede ser
optimista. Hay un cambio generacional con nuevas formas de
pensar. También hay personas de otras generaciones
acostumbradas a trabajar según el proceso tradicional
que piensan que si hasta ahora las cosas han ido bien no hay
necesidad de cambiar. Tiene que haber una transición
gradual y paulatina de manera que cuando cambiamos una estructura
por otra ya tenemos la certeza de que va a funcionar.
Hay un tema especialmente sensible que es el de la confidencialidad
de las comunicaciones ¿OACI tiene en marcha alguna
iniciativa para proteger la información de los CVR
y FDRR?
OACI ha publicado una enmienda al anexo 13, que es el que
trata la investigación de accidentes e incidentes.
La enmienda contiene un adjunto que establece una guía
legal para la protección de fuentes de información
de la seguridad operacional. Esa guía legal fue desarrollada
a partir de una resolución de la Asamblea, que encargó
a la Secretaría de la OACI el desarrollo de un marco
de referencia legal que los estados pudiesen usar para adoptar
su normativa interna y proteger a dichas fuentes.
Si pedimos reportes voluntarios sobre lo que está mal
y los errores cometidos para después castigar, esa
información no va a llegar. Esta guía legal
emana de la Asamblea, que es el máximo órgano
de la OACI, y ya está incorporada a la normativa OACI.
Incluye una serie de definiciones sobre uso debido e indebido,
qué se considera fuente de información, reglas
de protección, excepciones, etc. y hay un párrafo
dedicado a la protección de los CVR, porque se considera
que el CVR es una intrusión en el lugar de trabajo.
Y realmente lo es porque el CVR no sólo capta la comunicación
operativa, sino que también capta conversaciones sobre
temas personales. Lo que capta el CVR debe ser considerado
como información privilegiada que merece una protección
excepcional. Es lo más que podemos hacer por el momento.
¿Qué otras iniciativas de OACI están
ahora en marcha para incrementar la cultura de seguridad?
La gran iniciativa de seguridad de la OACI en este momento
y sus prioridades son el programa de vigilancia de seguridad
operacional, el USOP, y el programa SMS (Safety Management
System). USOP ya está desarrollado e implementado y
respecto a SMS se está completando el desarrollo.
Precisamente, otro de los motivos de mi presencia en España
es el curso que vamos a dar a la DGAC sobre implementación
de SMS. Actualmente vamos a todos los estados que nos solicitan
recibir este curso y España fue uno de los primeros.
La DGAC quiere tener bien claro cómo es el proceso
de implementación de SMS desde la perspectiva de la
autoridad.
Por último, quisiera que enviara un mensaje para los
colegiados como valedores de la seguridad aérea
A título oficial les diría que el piloto es
el guardameta del sistema aeronáutico, cuando todo
lo demás falla sólo queda el piloto. Su función
debe ser desempeñar ese rol de la mejor manera posible
y los valores éticos tradicionales de la profesión
siguen siendo válidos y relevantes también con
esta nueva visión de la seguridad, valores en los que
yo creo profundamente.
A nivel personal, somos mejores de lo que nos creemos. Hay
un complejo de inferioridad en Latinoamérica y España
y parece que los estadounidenses son mejores, pero yo me revelo
a esa noción. Nosotros tenemos nuestros valores y nuestra
herencia y las fortalezas de los anglosajones pueden ser nuestras
debilidades, pero por otro lado nosotros también tenemos
fortalezas que se invierten. Tenemos que construir sobre nuestras
fortalezas, nuestra capacidad de adaptación, nuestro
potencial intelectual, nuestra energía y resistencia
al viento en contra, nuestra capacidad de salir de situaciones
adversas. Son fortalezas propias de un medio menos estructurado
y más exigente que los gringos no tienen. Debemos construir
bajo el principio tan latinoamericano de jamás bajar
los brazos, no rendirse.
Fecha de Publicación: (27/08/2007)
Fuente: Sonia Álvarez/Aviador
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